L’implant intraoculaire est une lentille optique remplaçant le cristallin naturel qui a été extrait pendant l’intervention. Cette lentille est placée dans la fine capsule naturelle du cristallin. Les implants utilisés aujourd’hui sont parfaitement biocompatibles et bien tolérés à long terme. Ils sont le plus souvent souples, pour permettre leur pliage ou leur injection par des micro-incisions autoétanches ne nécessitant pas de suture (1.8 à 3.2 mm). Il est possible de choisir entre différents types d’implants selon les défauts optiques de l’œil et le type de correction souhaitée par le patient en fonction des ses activités quotidiennes. Ce choix est le plus souvent guidé et prescrit par le chirurgien.

 Les implants monofocaux standards

Ce sont aujourd’hui les plus utilisés. Il s’agit d’implants intraoculaires fixes (qui ne bougent pas dans l’œil), calculés le plus souvent pour corriger la vision de loin sans lunettes, sur l’œil dominant (œil droit directeur pour un droitier, celui que l’on utilise pour « viser »)

Souvent, l’implant destiné à l’œil non dominant (œil gauche chez un droitier) est calculé pour permettre une correction assez efficace de la vision intermédiaire (écran d’ordinateur à 70 cm par exemple) ou de la vision de près (lecture à 40 cm par exemple).

Ce système de bascule (ou encore « monovision ») introduit donc une légère différence entre les deux yeux permettant un gain très appréciable d’indépendance par rapport à une correction complémentaire en lunettes (un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision rapprochée). Cette petite différence est très bien supportée.

Il existe de nombreux modèles d’implants monofocaux qui diffèrent sur le plan technique :

  • par le matériau (acrilique hydrophile, acrilique hydrophobe, silicone, PMMA)
  • par le dessin (monobloc ou à « anses »)
  • par les propriétés optiques (les implants asphériques améliorent légèrement la vision nocturne chez les sujets plus jeunes)
  • par le filtre jaune coloré éventuel (destiné à protéger en théorie la rétine et la macula de la toxicité des rayons UV et de la lumière bleue)

Tous les implants modernes donnent cependant des résultats visuels équivalents.

 Les implants toriques pour corriger l’astigmatisme

L’astigmatisme est un défaut optique de l’œil lié le plus souvent à la différence de puissance optique de la cornée sur ses axes principaux (par exemple la myopie est plus importante sur l’axe horizontal que sur l’axe vertical).

Les implants toriques permettent de corriger l’astigmatisme cornéen préexistant à l’intervention, lorsque ce lui ci est significatif (supérieur à 1.5 Dioptries) et ainsi de réduire la dépendance en lunettes pour la vision de loin après l’intervention.

Lorsque des lunettes sont nécessaires après l’intervention, celles ci sont en général, grâce à l’utilisation d’un implant torique, plus légères, plus esthétiques, plus confortables et moins couteuses

Les implants multifocaux pour compenser la presbytie 

La compensation de la presbytie nécessite d’intégrer dans l’implant intraoculaire multifocal 2 corrections différentes, l’une pour la vision de près l’autre pour la vision de loin. On utilise pour cela deux approches différentes

  • les optiques multifocales diffractives (les plus utilisée aujourd’hui)
  • les optiques multifocales réfractives (les plus anciennes)

Les implants multifocaux diffractifs AT-Lisa (Zeiss) et Restor (Alcon)

L’optique des implants multifocaux diffractifs comporte un microrelief de marches concentriques similaire à celui des lentilles de Fresnel utilisée dans les loupes plates souples ou dans les optiques des phares côtiers.

Ce microrelief partage la lumière en deux partiee, l’une pour la vision de loin (de 1 mètre à l’infini) et l’autre pour la vision de près à 35 cm.

Ce sont donc des implants à « double foyer » concentriques corrigeant surtout la vision principalement de loin et de près. La vision intermédiaire (notamment entre 45 cm et 1 m) est satisfaisante mais parfois légèrement insuffisante pour un bon confort en cas de travail intensif (par exemple sur écran informatique)

Il en existe 2 types :

  • Les implants réfractifs (ReZoom d’AMO par exemple) sont constitués de plusieurs zones concentriques de puissance réfractive différentes (en général 2 puissances pour la vision de loin et de près). L’efficacité de ces implants dépendant du diamètre de la pupille et ils sont moins utilisés aujourd’hui.
  • Les implants diffractifs (AT-Lisa de Zeiss, Restor d’Alcon par exemple) utilisent la diffraction de la lumière (séparation de la lumière en deux faisceaux) obtenue par la création d’un relief apparenté aux optiques de Fresnel sur l’une des surfaces de l’optique de l’implant. Cet effet est moins dépendant du diamètre de la pupille et du centrage correct de l’optique que pour les optiques multifocales réfractives. Ce sont les plus utilisés aujourd’hui.

Dans les deux cas, le sujet implanté perçoit deux images simultanées dont l’une est beaucoup moins nette en fonction de la distance.
Ce système implique quelques inconvénients le plus souvent mineurs qui ne créent par de limitation visuelle significative et disparaissent en général en 2 à 3 mois:

  • Cette deuxième image « fantôme » doit être neutralisée l’adaptation cérébrale, ce qui peut nécessiter un certain « apprentissage » de quelques jours à quelques mois selon les sujets (neuro-adaptation).
  • En cas de lumière vive (phare de voiture par exemple) le sujet implanté peut percevoir des halos lumineux.
  • La vision dans l’obscurité peut être plus difficile (attention en particulier à la conduite nocturne)
  • La vision de près nécessite un éclairage suffisant

Dans les études récentes, quatre patients sur cinq implantés avec une lentille multifocale diffractive ont indiqué avoir une vision de qualité, une amélioration de leur qualité de vie et ont déclaré n’avoir jamais porté de lunettes après l’opération de la cataracte dans les deux yeux, contre seulement 1 sur 10 chez les patients porteurs de lentilles monofocales. Cette indépendance au port de lunettes a été prouvée quelle que soit l’activité réalisée, aussi bien en vision de près (pour lire par exemple), qu’en vision intermédiaire (pour travailler sur ordinateur par exemple) ou en vision de loin (pour pratiquer un sport ou pour conduire par exemple). C’est le plus haut degré de liberté à l’égard des lunettes qui n’ait jamais été démontré dans un essai clinique sur les implants de cataracte.
Au total 94% des sujets ont indiqué qu’ils accepteraient à nouveau d’être implantés avec l’implant multifocal diffractif, si c’était à refaire.

Les implants multifocaux réfractifs Re-Zoom (AMO)
Le concept optique de ces implants, plus ancien, est basé sur la juxtaposition de plusieurs zones concentriques de puissances différentes.
Ces implants offrent des résultats visuels qui sont plus dépendant du diamètre de la pupille, de l’éclairage ambiant et d’un bon centrage de l’optique à ‘intérieur du globe.
Dans les études comparatives récentes les effets visuels indésirables lumineux (éblouissement, halos) étaient 2 à 3 fois plus fréquents qu’avec les implants diffractifs.

 Les implants accommodatifs pour compenser la presbytie

Les implants accommodatifs monofocaux permettent de mimer l’accommodation naturelle du cristallin jeune et de faire varier leur puissance lors de la contraction du muscle ciliaire à l’intérieur du globe oculaire.
Ceci permet à l’œil implanté de faire la mise au point (focalisation) sur les objets à différentes distances, offrant une plage continue de vision : de près, de loin, intermédiaire.

L’implant accommodatif Crystalens HD (Bausch & Lomb)
Cet implant a connu un grand succès aux USA et en 2009 il s’est posé autant d’implants accommodatifs que d’implants multifocaux diffractifs dans ce pays.

A la différence des implants multifocaux, l’optique de l’implant accommodatif est monofocale, offrant un point unique de focalisation permettant de percevoir
100 % des rayons lumineux, tout en étant indépendant aux conditions d’éclairage, à la taille de la pupille et à l’âge des patients. Le fait que l’optique soit monofocale, permet de plus de réduire le risque de halos et d’éblouissements.

Comparativement aux implants multifocaux, la qualité de vision observée est meilleure avec l’implant accommodatif (Crystalens™) : moins de halos, d’éblouissements, meilleure vision des contrastes (d’après résultat étude FDA).

Les études récentes ont montré que le Crystalens HD™ offre une meilleure vision intermédiaire, et une meilleure vision en cas de faible éclairement que les implants multifocaux diffractifs. Par contre, la vision de près, quoique satisfaisante, n’est pas toujours aussi performante avec ce type d’implant. Environ 80% ont une acuité de près normale sans lunettes et 94% une acuité normale en vision intermédiaire (à 80 cm) contre 95% et 45% respectivement pour les implants multifocaux diffractifs actuels.

 L’implant ajustable à la lumière (Calhoun vision)

L’implant ajustable par la lumière (LAL, Light Adjustable Lens, Calhoun Vision, distribué par la société EBC en France) est un implant en matériau silicone photosensible, dont la puissance optique peut être ajustée en postopératoire par simple exposition à la lumière UV délivrée par un dispositif spécifique (LDD).

Le matériau biocompatible non toxique est composé de 3 éléments dont la polymérisation n’est pas finalisée (comme par exemple pour les résines servant aux reconstructions dentaires)

Lors des séances d’ajustement, l’irradiation UV de l’implant, appliquée de façon non invasive par voie externe s’accompagne en quelques heures à quelques jours d’une modification de la géométrie de l’optique. Plusieurs ajustements successifs sont possibles jusqu’à un mois après l’intervention. Lorsque le résultat optique souhaité est obtenu (correction complète de la myopie et de l’astigmatisme par exemple), une exposition UV de la totalité de l’implant est réalisée ce qui « gèle » définitivement la forme finale de l’optique de l’implant.
Ces ajustements peuvent corriger 1 à 2 dioptries de myopie, d’hypermétropie, d’astigmatisme et de presbytie.

En postopératoire, le patient doit porter une protection antiUV efficace STRICTE : lunettes intérieures et extérieures fournies avec l’implant, jusqu’à finalisation optique (lock-in session) en permanence, sauf pendant le sommeil. Il est conseillé de fermer les yeux lors du changement de lunettes antiUV.
Les ajustements éventuels sont réalisés 2,3 et 4 semaines après l’intervention initiale. Les modifications réfractives ne sont pas immédiates (environ 24 heures)
La finalisation optique de la LAL ou « lock-in » est effectuée 2 à 7 jours après le dernier ajustement.

Cet implant est particulièrement intéressant dans le cas où le calcul préopératoire de la puissance de l’implant ne présente pas une fiabilité parfaite (forte hypermétropie, fort astigmatisme, cornée irrégulière du fait d’une greffe, d’une cicatrice, d’une intervention préalable correctrice de la myopie ou de l’hypermétropie etc..)

Il existe certaines contre-indications de bon sens à l’utilisation de cet implant.

• Pathologie oculaire limitant le bénéfice réfractif de l’implant (notamment zonulaire et rétinienne)
• Dilatation inférieure à 7mm (empêchant de finaliser l’optique par l’irradation finale de tous les métamères polymérisables)
• Prise de traitement photosensibilisant
• Impossibilité du suivi lors du premier mois ou de traitement UV de l’implant, du fait d’un tremblement céphalique par exemple.

Les études cliniques portant sur le dernier modèle ont été présentées à partir de 2008, et plus récemment au congrès annuel de l’European Society of Cataract and
Refractive Surgeons(ESCRS), à Barcelone (12-16 septembre 2009) et de l’American Society of Cataract & Refractive Surgeons à Boston (avril 2010), ainsi qu’à la Socité Française d’Ophtalmologie à Paris (mai 2010). Une correction optique quasi parfaite est obtenue dans plus de 9 cas sur 10.