La chirurgie de la cataracte

La cataracte est l’opacification du cristallin, la deuxième lentille optique de l’œil, située en arrière de la pupille et du diaphragme irien.
L’âge est le facteur causal principal. Le diabète, les corticoïdes, la myopie forte, les contusions, les uvéites ou autres affections générales ou oculaires peuvent favoriser une cataracte plus précoce. La perte d’élasticité du cristallin avec l’âge entraine la perte de l’accommodation (capacité de faire la mise au point pour la vision de près = presbytie). Celle ci est pendant longtemps compensée par des verres correcteurs (en forme de « loupes »). Par la suite, la perte progressive de la transparence du cristallin entraine une baisse de l’acuité visuelle (lecture des panneaux routiers par exemple), une dégradation de la qualité de vision (réduction de la résistance à l’éblouissement, fatigue visuelle, dégradation de la perception des couleurs, dédoublement des images persistant après fermeture de l’un des deux yeux).
Le diagnostic de la cataracte par l’ophtalmologiste est simple (observation de la transparence du cristallin au biomicroscope).
Son traitement est chirurgical (remplacement du cristallin par un cristallin artificiel).
L’opération du cristallin permet également parfois de corriger la vue en l’absence de cataracte constituée (chirurgie du cristallin « clair »), notamment chez les forts myopes, les forts hypermétropes et les presbytes.

Quand opérer de la cataracte

L’intervention de la cataracte est décidée par le patient en fonction de la gêne ressentie et des besoins visuels habituels dans les activités quotidiennes (conduite, travail, loisirs)

Plus rarement le chirurgien recommande l’intervention :
Pour permettre le traitement d’une affection oculaire associée (rétine, diabète, glaucome)
Pour réduire le risque d’une intervention retardée en cas de facteur de risque (après 80 ans, en cas de chambre antérieure étroite, en cas de noyau cristallinien très dur, en cas de fragilité de la cornée ou de la zonule..)
Par ce que dans certains cas, la chirurgie du cristallin est la meilleure façon de corriger un défaut optique important (myopie forte, hypermétropie forte, presbytie) à la demande du patient.

Quel bilan avant l’intervention

L’intervention de la cataracte est précédée d’un bilan standardisé assez simple et rapide :
Bilan ophtalmologique clinique complet
Echographie avec biométrie ultrasonique et/ou optique de l’œil permettant le calcul de l’implant intraoculaire (cristallin artificiel)
Examens complémentaires adaptés à chaque cas si nécessaire
topographie de la cornée permettant un traitement associé de l’astigmatisme
microscopie spéculaire évaluant la fragilité de la cornée
champ visuel évaluant la fonction du nerf optique
rétinographie et OCT rétinien évaluant l’état de la rétine et de la macula
Consultation avec le médecin traitant. Elle est facultative, et sert surtout à préparer la consultation anesthésique en cas de contexte médical important à connaître.
Consultation anesthésique. Elle répond à une obligation légale en cas d’hospitalisation classique ou ambulatoire Elle fait le bilan de l’état général et des éventuels ajustements du traitement général à effectuer avant et après l’intervention (anti-aggrégants, anticoagulants, antidépresseurs, traitement prostatique…).
Elle est facultative en cas de chirurgie en « externe » et tout ou partie du bilan habituel peut alors être pris en charge par le médecin traitant.

Comment se déroule une intervention de la cataracte

Une intervention de routine
En France, plus de 500 000 chirurgies de la cataracte sont réalisées chaque année.
L’intervention de la cataracte se fait le plus souvent en ambulatoire.
La durée moyenne d’une intervention est de 10 à 20 minutes, avec une présence dans la salle opératoire de 30 minutes environ et dans la clinique de 2 à 3 heures

La préparation avant l’intervention

Le patient est à jeun. Une antisepsie corporelle (douche à la bétadine) est recommandée.
Avant l’intervention : la pupille est dilatée à l’aide de 3 collyres (4 instillations de chaque en 1 heure)
l’anesthésie est le plus souvent locale, et est réalisée grâce à l’instillation de collyres anesthésiques.
Rarement, pour des gestes associés plus complexes (chirurgie du glaucome ou de la rétine) cette anesthésie par gouttes peut être complétée par une ou deux injections indolores autour de l’œil.
L’anesthésie générale est exceptionnelle (sujet non coopérant, enfant)
Important : l’intervention doit en général être reportée en cas de maladie aigue nécessitant un traitement (infection dentaire, ORL, pulmonaire ou urinaire par exemple

L’intervention étape par étape

Etape 1 : une incision de 1.8 à 2.2 mm est réalisée au niveau de la cornée pour permettre l’accès au cristallin.
Une deuxième incision de 1.0 mm, appelée contre-incision est réalisée pour permettre l’accès à un instrument manipulateur.
Etape 2 : un gel visco-élastique est injecté dans la chambre antérieure de l’œil afin de protéger la face interne de la cornée (endothélium) pendant la durée de la chirurgie, maintenir les espaces intraoculaires pendant l’intervention, et favoriser la manipulation des instruments et de l’implant
Etape 3 : une fois ce visco-élastique injecté, le chirurgien réalise une fenêtre circulaire dans la capsule avant du cristallin
Etape 4 : La phase suivante est appelée phacoémulsification, permettant de détruire le cristallin par l’émission d’ultrasons. Les fragments produits sont aspirés par une sonde irrigante qui permet également de polir la face interne du sac cristallinien avant implantation du cristallin artificiel
Etape 5 : une fois cette phase terminée, le sac capsulaire vidé du cristallin est rempli de produit visqueux, pour conserver le volume
Etape 6 : le maintien de ce volume va permettre l’injection de l’implant intra oculaire. L’implant est positionné dans une cartouche de compression qui permet de l’injecter de façon contrôlée dans l’œil sans agrandir l’incision puis de le positionner dans le sac capsulaire.
Etape 7 : une fois l’implant en place, le viscoélastique est aspiré et le chirurgien vérifie l’étanchéité de l’œil.
Etape 8 : Une suture peut être réalisée par sécurité (moins de 1% des cas), notamment lorsque la taille de l’incision est supérieure à 3 mm dans le cas d’implant particuliers. On utilise pour cela un fil nylon très fin (1/10 du diamètre d’un cheveu), qui sera retiré 1 à 6 semaines plus tard.

Après l’intervention de la cataracte

Le patient retourne le plus souvent à son domicile, accompagné d’un proche.
Une coque de protection fournie au bloc opératoire doit être portée les 4 premières nuits. Pendant la journée, de simples lunettes solaires suffisent, aucun pansement n’est nécessaire.
Le patient instille 3 fois par jour les gouttes de collyres anti-inflammatoires et antibiotiques prescrites pendant 2 à 4 semaines.
Des consultations postopératoires sont prévues le lendemain et 7 jours après l’intervention avec le chirurgien, et 1 mois après l’intervention avec l’ophtalmologiste traitant qui peut à ce stade prescrire une éventuelle correction optique définitive.
Le deuxième œil est en général opéré 7 jours après le premier, mais ce délai peut être augmenté sans inconvénient.